Formulaire de demande d’allocation d’invalidité professionnelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNAS / CASNOS) Formulaire de demande d’allocation d’invalidité professionnelle

: Informations sur le demandeur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale / N° d’affiliation - ...................... : Qualité : ☐ Travailleur salarié ☐ Non salarié ☐ Retraité ☐ Autres - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur l’invalidité 🔹 ..................................................... : Nature de la lésion ou maladie - ___Date de survenance / début : ___ / ___ / 20 - Cause de l’invalidité : ☐ Accident de travail ☐ Maladie professionnelle ☐ - ...................... : Autres % ............ : Taux d’invalidité estimé (le cas échéant) - : Avez-vous déjà bénéficié d’une allocation d’invalidité ? ☐ Oui ☐ Non Si oui, N° du dossier - ......................

: Pièces jointes 🔹 Rapport médical détaillé ☐ Certificat médical précisant le taux d’invalidité ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de travail ou d’affiliation ☐ Copie du PV d’accident (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande l’étude de mon dossier d’allocation .d’invalidité professionnelle conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)