Formulaire de déclaration de maladie professionnelle

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Sécurité Sociale Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) Formulaire de déclaration de maladie professionnelle

: Informations sur le travailleur 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de sécurité sociale - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

: Informations sur l’établissement 🔹 ..................................................... : Nom de l’entreprise - ..................................................... : Adresse professionnelle - ..................................................... : N° d’affiliation CNAS - ..................................................... : Nature de l’activité - ...................... : Nombre de salariés -

: Informations sur la maladie professionnelle 🔹 ..................................................... : Diagnostic médical - ..................................................... : Nom de la maladie selon la nomenclature nationale - ___Date d’apparition des symptômes : ___ / ___ / 20 - ___Date du diagnostic : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Médecin traitant - ___Arrêt de travail : ☐ Oui ☐ Non Date de début : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Mutation du poste : ☐ Oui ☐ Non Vers -

: Pièces jointes 🔹 Certificat médical détaillé ☐ Rapport du médecin du travail ou de l’entreprise ☐ Attestation d’arrêt de travail (le cas échéant) ☐ Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la carte de sécurité sociale ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et demande la reconnaissance de cette situation .comme maladie professionnelle conformément à la réglementation en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature : ..................................................... Cachet officiel (le cas échéant)