Formulaire de déclaration de désignation d’un délégué à la protection des données (DPO)

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom de l’établissement / entité concernée Secteur : ☐ Public ☐ Privé ☐ Technique ☐ Santé ☐ Éducation ☐ Autres ..................................................... : Direction / département

Formulaire de déclaration de désignation d’un délégué à la protection des données (DPO)

___N° de la déclaration : .......... / D.P / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’établissement .1** ..................................................... : Dénomination - ..................................................... : N° du registre de commerce / NIF - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Site web (si disponible) - .......... : Nombre d’employés - .......... : Nombre de personnes concernées par le traitement - Des données sensibles sont-elles traitées ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Informations sur le DPO désigné .2** ..................................................... : Nom complet - Statut : ☐ Employé interne ☐ Prestataire externe - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : E-mail professionnel - ..................................................... : Téléphone professionnel - ___Date de désignation : ___ / ___ / 20 - Les employés et usagers ont-ils été informés ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Missions du DPO au sein de l’établissement .3** Veille à la conformité réglementaire ☐ Conseil à la direction sur le traitement sécurisé ☐ Coordination avec l’autorité de contrôle ☐ Réception des plaintes ou demandes d’accès ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Décision officielle ou contrat de désignation ☐ Description des missions du DPO ☐ Plan de protection des données adopté ☐ Politique interne de confidentialité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous certifions l’exactitude des informations fournies et demandons l’enregistrement du DPO mentionné auprès de l’autorité compétente, conformément à la législation nationale sur la protection des données personnelles. Nous nous engageons à coopérer pleinement avec l’autorité de contrôle et .à mettre à jour les informations en cas de changement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du représentant légal Signature Signature de l’entité réceptrice Cachet de l’établissement