طلب إلغاء جواز السفر القديم بعد إصدار الجديد
وثيقة «طلب إلغاء جواز السفر القديم بعد إصدار الجديد». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية الوالية..................................................... : البلدية..................................................... : املصلحة :الحالة املدنية /الجوازات البيومرتية طلب إلغاء جواز السفر القديم بعد إصدار الجديد رقم الطلب / .......... :إ.ج ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات مقدم الطلب**: -االسم الكامل..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ______ / ___ / ___ :بـ ..................................................... -رقم التعريف الوطين..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف املحمول..................................................... : -الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)..................................................... : -املهنة..................................................... : -الحالة العائلية ☐ :أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل ** .2معلومات الجواز القديم**: -رقم الجواز القديم..................................................... : -تاريخ اإلصدار___20 / ___ / ___ : -مكان اإلصدار..................................................... : -تاريخ انتهاء الصالحية___20 / ___ / ___ : -سبب اإللغاء ☐ :انتهاء الصالحية ☐ تلف جزئي ☐ إصدار جواز جديد ☐ أخرى.......... : -هل الجواز القديم مرفق مع الطلب؟ ☐ نعم ☐ ال ** .3معلومات الجواز الجديد**: -رقم الجواز الجديد..................................................... : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ الجواز القديم ☐ نسخة من الجواز الجديد ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☐ وصل استالم الجواز الجديد ☐ أخرى..................................................... : ** .5التعهد**: أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين استلمت جواز سفر جديد ،وأطلب إلغاء الجواز القديم وفًق ا لإلجراءات املعمول بها ،مع االلزتام بعدم استعماله ألي غرض رسمي. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : اسم مقدم الطلب..................................................... : اإلمضاء ختم البلدية
idara
الرافع
…الحالة املدنية /الجوازات البيومرتية طلب إلغاء جواز السفر القديم بعد إصدار الجديد رقم الطلب / .......... :إ.ج ___20 / تاريخ اإليداع…