(طلب رخصة + استمارة معلومات) طلب رخصة اقتناء تجهيزات الحساسة

‫ملحق ‪5‬‬ ‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫‪.‬‬ ‫طلب رخصة اقتناء تجهيزات الحساسة‬ ‫(‪)1‬‬ ‫‪-‬الخارجية‬ ‫الوطنية‬ ‫من السوق‪:‬‬

‫‪... ......................................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬ ‫الممضي أسفله‪:‬‬ ‫‪... ....................................................... ............................................................................. ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬ ‫هوية الطالب (‪:)2‬‬ ‫‪... ....................................................... ....................................................... ................................................................................ ....................................................... ....................................................‬‬ ‫المولود (ة) في‪:‬‬ ‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .............................................................................. ...................................................‬‬ ‫الجنسية‬ ‫‪... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ................................................................................. ....................................................‬‬ ‫العنوان (‪:)3‬‬ ‫‪... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ............................................................................... ....................................................‬‬ ‫المهنة (‪:)4‬‬ ‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ........................................................................... ...................................................‬‬ ‫نوع النشاطات (‪:)5‬‬ ‫‪... ....................................................... ........................................................................................................................................................ ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬

‫‪.... ....................................................... ..................................