طلب تجديد اعتماد لممارسة النشاطات المنصبة على التجهيزات الحساسة

‫ملحق ‪4‬‬ ‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫طلب تجديد اعتماد لممارسة‬ ‫النشاطات المنصبة على التجهيزات الحساسة‪.‬‬ ‫الطبيعة القانونية للطالب (‪:)1‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ............................................................................................................................................................................‬‬ ‫الممضي أسفله‪ :‬هوية الطالب‪:‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................................‬‬ ‫المولود (ة) بــ‪:‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ..................................................................‬‬ ‫الجنسية‪:‬‬ ‫‪................................................................ ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...............................‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... .......................................‬‬ ‫عنوان مقر الشركة (أو الشخصي) (‪:)2‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ................................................................................‬‬ ‫الهاتف‪/‬الفاكس‪:‬‬ ‫‪...................................................... ................................................................ ...................................................... ............................................... ...................................................... ......................................................‬‬ ‫عنوان مكان ممارسة النشاط (‪:)2‬‬ ‫‪...................................................... .............................................................. ...................................................... ...................................................... ......................................................‬‬ ‫الهاتف‪/‬الفاكس‪:‬‬ ‫‪............................................................ ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ......................................................‬‬ ‫عنوان البريد اإللكتروني‪:‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ............................................................................................. .............................................................................................‬‬ ‫تاريخ إنشاء الشركة‪:‬‬ ‫‪...................................................... ...................................................... ...................................................... ...................................................... ...........................................