طلب رخصة اقتناء تجهيزات الحساسة

‫ملحق ‪5‬‬ ‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات المحلية والتهيئة العمرانية‬

‫‪.‬‬ ‫طلب رخصة اقتناء تجهيزات الحساسة‬ ‫(‪)1‬‬ ‫‪-‬الخارجية‬ ‫الوطنية‬ ‫من السوق‪:‬‬

‫‪... ......................................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬ ‫الممضي أسفله‪:‬‬ ‫‪... ....................................................... ............................................................................. ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬ ‫هوية الطالب (‪:)2‬‬ ‫‪... ....................................................... ....................................................... ................................................................................ ....................................................... ....................................................‬‬ ‫المولود (ة) في‪:‬‬ ‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... .............................................................................. ...................................................‬‬ ‫الجنسية‬ ‫‪... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ................................................................................. ....................................................‬‬ ‫العنوان (‪:)3‬‬ ‫‪... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ............................................................................... ....................................................‬‬ ‫المهنة (‪:)4‬‬ ‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ........................................................................... ...................................................‬‬ ‫نوع النشاطات (‪:)5‬‬ ‫‪... ....................................................... ........................................................................................................................................................ ....................................................... ....................................................... ....................................................‬‬

‫‪.... ....................................................... ....................................................... ....................................................... ............................................................................. ...................................................‬‬ ‫مرجع االعتماد (‪:)6‬‬

‫أطلب رخصة اقتناء وتعيين حيازة التجهيزات الحساسة المبينة أدناه‪:‬‬ ‫طبيعة التجهيزات‬ ‫الكمية‬ ‫القسم الفرعي‬ ‫القسم‬ ‫تعيين التجهيزات‬ ‫(النوع والعالمة والنموذج)‬

‫في‬ ‫‪...................................................... ...........‬‬ ‫‪....................................................... ...........‬‬ ‫حرر بـ‪.‬‬ ‫(إمضاء الطالب)‬

‫‪.................................... .............................................................................. .................................... ...................... .............. .................................... .................................... ....................................‬‬ ‫‪ ‬بلد منشأ التجهيزات‪:‬‬ ‫‪............................................................................