Demande de transfert d’abonnement d’un fournisseur à un autre

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Nom du nouveau fournisseur de service ..................................................... : Agence / succursale

Demande de transfert d’abonnement d’un fournisseur à un autre ___N° de la demande : .......... / T.A / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail -

**: Informations sur l’abonnement actuel .2** Type de service : ☐ Téléphone fixe ☐ Mobile ☐ Internet - ..................................................... : Nom du fournisseur actuel - ..................................................... : N° d’abonnement / ligne - ___Date de début d’abonnement : ___ / ___ / 20 - Souhaitez-vous conserver le même numéro ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Informations sur le nouveau fournisseur .3** Type de service demandé : ☐ Identique ☐ Mise à niveau ☐ Autres - Débit souhaité (Internet) : ☐ 10 Mbps ☐ 20 Mbps ☐ 50 Mbps ☐ Autres - Mode de paiement : ☐ Mensuel ☐ Prépayé - ___Date souhaitée pour le transfert : ___ / ___ / 20 -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie de la dernière facture du fournisseur précédent ☐ Attestation de résiliation ou demande de transfert ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je certifie l’exactitude des informations fournies, demande le transfert de mon abonnement du fournisseur précédent vers le nouveau conformément aux procédures en vigueur, et m’engage à .régler toute obligation liée à l’abonnement antérieur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Signature de l’agent chargé Cachet de l’établissement