طلب استخراج جواز سفر جديد بعد الطلاق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات البيومرتية‬

‫طلب استخراج جواز سفر جديد بعد الطالق‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ج‪.‬ط ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدمة الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل (بعد الطالق)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل قبل الطالق (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية الحالية‪ ☐ :‬مطلقة‬ ‫‪ -‬تاريخ الطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم وثيقة الطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املحكمة اليت أصدرت الحكم‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات الجواز السابق (إن ُو جد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الجواز القديم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬هل تم إلغاؤه؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬سبب اإللغاء‪ ☐ :‬تغيري الحالة العائلية ☐ انتهاء الصالحية ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة ميالد رقم ‪12‬‬ ‫☐ نسخة من وثيقة الطالق أو الحكم القضائي‬ ‫☐ الجواز القديم (إن ُو جد)‬ ‫☐ صورتان شمسيتان حديثتان‬ ‫☐ وصل دفع الرسوم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقعـة أدناه أن املعلومات املقدمة صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار جواز سفر جديد يعكس وضعييت املدنية‬ ‫الحالية‪ ،‬وفًق ا للترشيعات الجزائرية املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫اسم مقدمة الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية‬