طلب إدراج رياضي في قائمة النخبة الوطنية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشباب والرياضة‬ ‫االتحادية الجزائرية لـ‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬ ‫رقم الطلب‪___/NATIONAL-ELITE-ATHLETE-ENROLLMENT-REQUEST-2025 :‬‬ ‫___ ‪2025 / ___ /‬‬

‫📄 املوضوع‪ :‬طلب إدراج ريايض في قائمة النخبة الوطنية‬ ‫أترشف أنا‪ ،‬السيد‪/‬السيدة‪ ،..................................................... :‬املولود‪/‬ة بتاريخ‪/ ___ / ___ :‬‬ ‫____‪ ،‬والحامل‪/‬ة لرقم التعريف الوطين‪ ،..................................................... :‬أن أتقدم إلى‬ ‫سيادتكم بهذا الطلب قصد إدراجي ضمن قائمة النخبة الوطنية في التخصص الريايض التالي‪:‬‬ ‫☐‬ ‫☐ سباحة‬ ‫☐ فنون قتالية‬ ‫☐ ألعاب قوى‬ ‫☐ كرة قدم‬ ‫☐ جماعي‬ ‫🔹 التخصص الريايض‪ ☐ :‬فردي‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫🔹 النادي الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 عدد سنوات املمارسة‪............ :‬‬ ‫🔹 الفئة العمرية‪ ☐ :‬أقل من ‪ ☐ 15‬أقل من ‪ ☐ 17‬أقل من ‪ ☐ 20‬أكابر‬ ‫🔹 اإلنجازات الرياضية‪:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫🔹 آخر مشاركة وطنية ‪ /‬دولية‪:‬‬ ‫‪ -‬اسم املنافسة‪..................................................... :‬‬ ‫☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫☐ تأهل‬ ‫النتيجة‪ ☐ :‬مشاركة مرشفة ☐ ميدالية‬ ‫‪ -‬التاريخ‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ شهادة ميالد‬ ‫☐ شهادة طبية تثبت اللياقة البدنية‬ ‫☐ سجل اإلنجازات الرياضية‬ ‫☐ شهادة من النادي أو االتحادية‬ ‫☐ صورتان شمسيتان‬ ‫☐ تقرير فين من املدرب‬ ‫🔹 التعهد‪:‬‬ ‫أتعهد بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬واحرتام الربنامج الوطين للنخبة‪ ،‬واملشاركة في الرتبصات واملنافسات الرسمية عند‬ ‫االستدعاء‪.‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬

‫في‪2025 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬