Demande d’autorisation d’exercice en tant qu’entraîneur sportif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Direction de la Jeunesse et des Sports de la Wilaya N° de la demande : COACHING-PROFESSION-LICENSE-REQUEST-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Objet : Demande d’autorisation d’exercice en tant qu’entraîneur sportif 📄

Je soussigné(e), M./Mme : ....................................................., né(e) le ___ / ___ / ____, titulaire du N° d’identification nationale : ....................................................., sollicite par la présente une : autorisation officielle pour exercer la profession d’entraîneur sportif dans la discipline suivante

Discipline sportive : ☐ Football ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ Natation ☐ 🔹 .................... : Musculation ☐ Autre Niveau demandé : ☐ 1er degré ☐ 2e degré ☐ 3e degré 🔹 ..................................................... : Adresse complète 🔹 ..................................................... : Téléphone : ..................................................... E-mail 🔹 ..................................................... : Diplôme académique 🔹 : Diplômes sportifs obtenus 🔹 ..................................................... - ..................................................... - : Expérience professionnelle en entraînement 🔹 ............ : Nombre d’années - : Clubs / institutions fréquentés - ..................................................... • ..................................................... •

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Copies des diplômes sportifs ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Deux photos d’identité ☐ CV sportif détaillé ☐ Attestation(s) de travail ou d’expérience ☐ Copie de la carte d’entraîneur (le cas échéant) ☐

: Engagement 🔹

Je m’engage à respecter la déontologie professionnelle, à ne pas exercer sans autorisation, et à .participer aux formations obligatoires si nécessaire

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Nom complet : ..................................................... Signature