Demande d’inscription d’un sportif dans la liste nationale d’élite

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Fédération Algérienne de N° de la demande : NATIONAL-ELITE-ATHLETE-ENROLLMENT-REQUEST-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Objet : Demande d’inscription d’un sportif dans la liste nationale d’élite 📄

Je soussigné(e), M./Mme : ....................................................., né(e) le ___ / ___ / ____, titulaire du N° d’identification nationale : ....................................................., sollicite par la présente mon : inscription dans la liste nationale d’élite dans la discipline suivante

Discipline sportive : ☐ Individuelle ☐ Collective ☐ Football ☐ Athlétisme ☐ Arts 🔹 .................... : martiaux ☐ Natation ☐ Autre ..................................................... : Club actuel 🔹 ............ : Années de pratique 🔹 Catégorie d’âge : ☐ Moins de 15 ☐ Moins de 17 ☐ Moins de 20 ☐ Seniors 🔹 : Réalisations sportives 🔹

..................................................... - ..................................................... - ..................................................... -

: Dernière participation nationale / internationale 🔹

..................................................... : Nom de la compétition - Date : ___ / ___ / 2025 Résultat : ☐ Participation honorable ☐ Médaille ☐ - .................... : Qualification ☐ Autre

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Acte de naissance ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Relevé des performances sportives ☐ Attestation du club ou de la fédération ☐ Deux photos d’identité ☐ Rapport technique de l’entraîneur ☐

: Engagement 🔹

Je certifie l’exactitude des informations fournies, m’engage à respecter le programme national .d’élite et à participer aux stages et compétitions officielles sur convocation

..................................................... : Fait à

Le : ___ / ___ / 2025 Nom complet : ..................................................... Signature