Formulaire de demande de promotion d’un arbitre sportif

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Fédération / Ligue sportive N° du formulaire : SPORTS-REFEREE-UPGRADE-FORM-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Formulaire de demande de promotion d’un arbitre sportif 📄 : Informations personnelles 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à- ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone : ..................................................... E-mail - : Situation actuelle 🔹 Grade actuel : ☐ Local ☐ Régional ☐ National ☐ International - / ___ / ___ : N° de la carte d’arbitre : ..................................................... Date de délivrance - ____ ____ / ___ / ___ : Date de première accréditation - .................... : Organisme d’affiliation : ☐ Ligue ☐ Fédération ☐ Autre - : Expérience en arbitrage 🔹 | Saison | Nombre de matchs | Type de compétitions | Remarques | |-----------|----------------------|------------------|--------| Locales ☐ Régionales ☐ Nationales ☐ | ............ | 2023–2022 | ..................................................... | Locales ☐ Régionales ☐ Nationales ☐ | ............ | 2024–2023 | ..................................................... | Locales ☐ Régionales ☐ Nationales ☐ | ............ | 2025–2024 | ..................................................... | : Formation et évaluation 🔹 ____ / ___ / ___ : Dernière session de formation : ..................................................... Date - Évaluation technique : ☐ Excellente ☐ Bonne ☐ Moyenne ☐ À améliorer - Rapports des superviseurs : ☐ Joints ☐ Non disponibles - : Grade demandé 🔹 Promotion au grade régional ☐ Promotion au grade national ☐ Promotion au grade ☐ international

: Pièces jointes 🔹

Copie de la carte d’arbitre ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Rapports d’évaluation ☐ Attestation(s) de formation ☐ Deux photos d’identité ☐ : Engagement 🔹 Je certifie l’exactitude des informations fournies, m’engage à respecter la déontologie de l’arbitrage .et à participer aux formations obligatoires ..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Nom complet : ..................................................... Signature