Demande de qualification en tant qu’entraîneur technique de 1er degré

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Jeunesse et des Sports ..................................................... : Direction de la Jeunesse et des Sports de la Wilaya N° de la demande : TECHNICAL-COACH-LEVEL-1-CERTIFICATION-2025/___ Date : ___ / ___ / 2025

Objet : Demande de qualification en tant qu’entraîneur technique de 1er degré 📄

J’ai l’honneur de solliciter l’étude de mon dossier en vue de l’obtention d’une qualification officielle : en tant qu’"Entraîneur technique – 1er degré" dans la discipline suivante

Discipline sportive : ☐ Football ☐ Athlétisme ☐ Arts martiaux ☐ Natation ☐ 🔹 .................... : Musculation ☐ Autre ..................................................... : Nom et prénom 🔹 ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à🔹 ..................................................... : N° d’identification nationale 🔹 ..................................................... : Adresse 🔹 ..................................................... : Téléphone : ..................................................... E-mail 🔹 N° de la carte d’entraîneur (le cas échéant) : ..................................................... Date de 🔹 ____ / ___ / ___ : délivrance ..................................................... : Niveau d’instruction 🔹 : Diplômes sportifs obtenus 🔹 ..................................................... - ..................................................... - : Expérience professionnelle en entraînement 🔹 ............ : Nombre d’années - : Clubs / écoles fréquentés - ..................................................... • ..................................................... •

: Pièces jointes 🔹

Copie de la pièce d’identité ☐ Copies des diplômes sportifs ☐ Certificat médical d’aptitude physique ☐ Deux photos d’identité ☐ CV sportif détaillé ☐ Attestation(s) de travail ou d’expérience ☐ Copie de l’ancienne carte d’entraîneur (le cas échéant) ☐

: Engagement 🔹

Je m’engage sur l’exactitude des informations fournies, au respect de la déontologie professionnelle, .et à participer aux formations obligatoires si nécessaire

..................................................... : Fait à Le : ___ / ___ / 2025 Nom complet : ..................................................... Signature