طلب إلغاء جواز السفر القديم بعد إصدار الجديد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫املصلحة‪ :‬الحالة املدنية ‪ /‬الجوازات البيومرتية‬

‫طلب إلغاء جواز السفر القديم بعد إصدار الجديد‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬

‫**‪ .2‬معلومات الجواز القديم‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الجواز القديم‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬سبب اإللغاء‪ ☐ :‬انتهاء الصالحية ☐ تلف جزئي ☐ إصدار جواز جديد ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬هل الجواز القديم مرفق مع الطلب؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬معلومات الجواز الجديد‪**:‬‬ ‫‪ -‬رقم الجواز الجديد‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مكان اإلصدار‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ الجواز القديم‬ ‫☐ نسخة من الجواز الجديد‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ وصل استالم الجواز الجديد‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أنين استلمت جواز سفر جديد‪ ،‬وأطلب إلغاء الجواز القديم وفًق ا لإلجراءات املعمول بها‪ ،‬مع‬ ‫االلزتام بعدم استعماله ألي غرض رسمي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم البلدية‬