طلب إدماج اجتماعي للمعوزين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫مديرية النشاط االجتماعي والتضامن لوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة اإلدماج االجتماعي‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إلى السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫مدير النشاط االجتماعي والتضامن لوالية ‪.....................................................‬‬ ‫املوضوع‪ :‬طلب إدماج اجتماعي‬ ‫يرشفين أن أتقدم إلى سيادتكم بهذا الطلب قصد دراسة وضعييت االجتماعية‪ ،‬والتمكني من إدماجي ضمن برامج‬ ‫الدعم أو التكوين أو التشغيل‪ ،‬وذلك نظًرا لوضعييت االجتماعية الصعبة‪.‬‬ ‫**البيانات الشخصية‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوضعية املهنية‪ ☐ :‬بدون عمل ☐ عمل غري قار ☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع اإلعاقة (إن ُو جدت)‪ ☐ :‬ال يوجد ☐ حركية ☐ سمعية ☐ برصية ☐ ذهنية ☐‬ ‫أخرى‪...................... :‬‬ ‫**أسباب الطلب‪**:‬‬ ‫☐ أخرى‪:‬‬ ‫☐ رغبة في التكوين أو العمل‬ ‫☐ مسؤولية عائلية‬ ‫☐ غياب مورد مالي ☐ ظروف اجتماعية قاهرة‬ ‫‪......................‬‬ ‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل ‪ /‬عدم الدخل‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة طبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫وفي انتظار ردكم‪ ،‬تقبلوا فائق االحرتام والتقدير‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬