Demande d’intervention pour une aide urgente

..................................................... : Nom complet ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : Commune ...................... : Qualité : ☐ Demandeur ☐ Tuteur légal ☐ Représentant d’association ☐ Autres

: À Monsieur/Madame Président de l’APC / Directeur de l’action sociale Objet : Demande d’intervention pour une aide urgente

: J’ai l’honneur de vous adresser cette demande en vue d’une intervention urgente au profit de ...................... : Moi-même ☐ Un membre de la famille ☐ Une famille sinistrée ☐ Autres ☐

: Suite à la situation critique suivante

Type de cas : ☐ Perte de logement ☐ Maladie chronique ☐ Sinistre (incendie, inondation…) - ...................... : ☐ Décès du soutien familial ☐ Autres ___Date de survenue : ___ / ___ / 20 - Situation actuelle : ☐ Sans revenu ☐ Sans abri ☐ Nécessite des soins ☐ - ...................... : Autres

Je sollicite une intervention rapide de vos services et la mise à disposition d’une aide adaptée (⟶ alimentaire, médicale, financière, psychologique, hébergement temporaire…), selon les moyens .disponibles

**: Pièces jointes (si disponibles)**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Certificat médical ou rapport social ☐ Rapport des pompiers ou de la police ☐ Photos ou preuves documentaires ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse et de votre intervention, veuillez recevoir l’expression de mes .salutations distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature