Demande d’intervention pour la résolution d’un conflit familial

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’orientation religieuse et de la médiation familiale

Demande d’intervention pour la résolution d’un conflit familial ___N° de la demande : .......... / C.F / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

___________ À Monsieur le Directeur des Affaires Religieuses de la Wilaya de

Objet : Demande d’intervention pour résoudre un conflit familial

J’ai l’honneur de solliciter l’intervention de vos services afin de contribuer à la résolution d’un : conflit familial opposant

**: Informations sur la première partie .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - Qualité : ☐ Époux ☐ Épouse ☐ Tuteur ☐ Autre - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Informations sur la deuxième partie .2** ..................................................... : Nom et prénom - Qualité : ☐ Époux ☐ Épouse ☐ Tuteur ☐ Autre - ..................................................... : Lien avec la première partie - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone -

**: Nature du conflit .3** Conflit conjugal ☐ Garde ou pension alimentaire ☐ Malentendu familial ☐ Rupture de la relation conjugale ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Résumé de la situation .4** .............................................................................. .............................................................................. ..............................................................................

**: Intervention souhaitée .5** Séance de réconciliation avec l’imam ☐ Médiation religieuse par le comité de conciliation ☐

Orientation vers un conseiller familial ☐ Saisine des services sociaux ou de la justice ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes (si disponibles) .6** Copie de l’acte de mariage ☐ Copies des cartes d’identité ☐ Correspondances ou plaintes antérieures ☐ Rapports médicaux ou sociaux ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je m’engage à fournir des informations exactes, à coopérer avec les autorités concernées, à respecter la confidentialité de la procédure, et à rechercher une solution pacifique et conforme à la référence .religieuse

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du demandeur Signature de l’imam ou du président du comité de conciliation (le cas échéant) Cachet de la direction