Demande d’insertion sociale pour personne démunie

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service de l’insertion sociale

......................... : N° de la demande 🔹 ___Date : ___ / ___ / 20 🔹

: À Monsieur/Madame Directeur(trice) de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya ..................................................... de

Objet : Demande d’insertion sociale

J’ai l’honneur de solliciter votre bienveillance pour l’étude de ma situation sociale, en vue de bénéficier d’un programme d’aide, de formation ou d’insertion professionnelle, en raison de ma .situation de précarité

**: Informations personnelles**

..................................................... : Nom complet - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Téléphone - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) - ............ : Nombre de membres de la famille : ............ Enfants mineurs - ..................................................... : Niveau d’instruction - ...................... : Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Autres - Type de handicap (le cas échéant) : ☐ Aucun ☐ Moteur ☐ Auditif ☐ Visuel ☐ Mental ☐ - ...................... : Autres

**: Motifs de la demande**

Absence de ressources ☐ Conditions sociales difficiles ☐ Charge familiale ☐ Volonté de ☐ ...................... : formation ou d’emploi ☐ Autres

**: Pièces jointes**

Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation de non-emploi / non-revenu ☐ Certificat de famille ☐ Certificat médical (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Dans l’attente de votre réponse, veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de mes salutations .distinguées

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet