Demande de consultation psycho-sociale

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service de soutien psycho-social

..................................................... : Nom complet 🔹 ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / 19___ à 🔹 ..................................................... : N° d’identification nationale 🔹 ..................................................... : Adresse 🔹 ..................................................... : Téléphone 🔹 ..................................................... : E-mail (le cas échéant) 🔹 Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Divorcé(e) ☐ Veuf(ve) 🔹 Situation professionnelle : ☐ Sans emploi ☐ Travail précaire ☐ Salarié(e) ☐ Étudiant(e) 🔹 ............ : Nombre de membres de la famille : ............ Nombre d’enfants mineurs 🔹

**Objet : Demande de consultation psycho-sociale**

: Je sollicite par la présente une consultation psycho-sociale auprès de vos services, en raison de

Pressions psychologiques ☐ Problèmes familiaux ☐ Troubles du comportement ☐ ☐ ...................... : Difficultés d’adaptation ☐ Autres

Je vous prie de bien vouloir fixer un rendez-vous ou m’orienter vers l’organisme compétent selon les .procédures en vigueur

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature Cachet (le cas échéant)