استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية
وثيقة «استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية مؤسسة بريد الجزائر الفرع..................................................... : استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية رقم الطلب / .......... :ر.ت ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : أنا املوّق ع أدناه: -االسم الكامل..................................................... : -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -رقم الحساب الربيدي الجاري (..................................................... :)CCP -رقم البطاقة الذهبية (إن ُو جد)..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني..................................................... : **أطلب من سيادتكم إعادة تفعيل البطاقة الذهبية الخاصة بي ،وذلك لألسباب التالية**: ☐ توقيف مؤقت بسبب إدخال خاطئ للرقم الرسي ☐ توقيف تلقائي بسبب تجاوز الحد أو إجراء أمين ☐ انتهاء صالحية التفعيل اإللكرتوني ☐ أخرى..................................................... : **هل تم تقديم ترصيح سابق؟** ☐ نعم ☐ ال **هل ترغب في تغيري الرقم الرسي؟** ☐ نعم ☐ ال **الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☐ نسخة من البطاقة الذهبية (إن ُو جدت) **التعهد**: أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة ،وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر ،كما أتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل ،وألزتم باستخدام البطاقة في األغراض القانونية املحددة. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : إمضاء مقدم الطلب توقيع املوظف املكلف ختم املؤسسة
idara
الرافع
…الفرع..................................................... : استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية رقم الطلب / .......... :ر.ت ___20 / تاري…