استمارة طلب بطاقة ترقيم المركبات ذاتية الحركة

‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــة الديمقراطيــــــــة الشعبيـــــة‬ ‫و الجماعات املحلية و التهيئة العمرانية وزارة الداخلية‬ ‫استمارة طلب بطاقة ترقيم املركبات ذاتية الحركة‬ ‫البلدية ‪:‬‬ ‫الدائرة‪:‬‬ ‫الوالية ‪:‬‬

‫الرجاء وضع عالمة (‪ )x‬في الخانة املناسبة‬ ‫نسخة ثانية‬ ‫تغيري مقر السكن لوالية أخرى‬ ‫إعادة الرتقيم‬ ‫ترقيم ألول مرة‬ ‫تصحيح‬ ‫تغيري البيانات الخاصة (رفع الرهن‪ ،‬انتهاء التنازل‪ ،‬انتهاء مدة‬ ‫تغيري املواصفات التقنية للمركبة‬ ‫اإليجار‪)...‬‬ ‫املركــــبــــــــة‬ ‫الرقم التسلسلي لبطاقة الرتقيم‬ ‫تاريخ إصدار بطاقة الرتقيم الحالية‬ ‫رقم التسجيل الحالي‬ ‫رقم التسجيل السابق‬ ‫الرقم التسلسلي‬ ‫الطراز‬ ‫الصنف‬ ‫في الطراز‬ ‫الطاقة‬ ‫الهيكل‬ ‫نوع املركبة‬ ‫الحمولة اإلجمالية‬ ‫الحمولة اإلجمالية املرخصة (‪)PTAC‬‬ ‫سنة أول وضع في السري‬ ‫القوة‬ ‫السائرة املرخصة (‪)PTRA‬‬ ‫عدد الواقفني‬ ‫عدد املقاعد (الجلوس)‬ ‫الحمولة املقيدة (‪)CU‬‬ ‫صاحـــب املركبـــــة‬ ‫شخص معنوي‬ ‫أنىث‬ ‫ذكر‬ ‫شخص طبيعي‬ ‫اللقب و اإلسم بالحروف الالتينية‬ ‫االسم‬ ‫اللقب‬ ‫الغرض االجتماعي‬ ‫الجنسية‬ ‫و‬ ‫ابن‬ ‫ولد في‬ ‫الوالية‬ ‫الدائرة‬ ‫البلدية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫البلد‬ ‫رقم السجل التجاري‬ ‫رقم التعريف الوطين‬ ‫العنوان‬ ‫بلدية‬ ‫قرية‪ /‬مشتة‬ ‫طريق‪ /‬نهج‪ /‬جادة‪ /‬حي‬ ‫رقم الباب و‪/‬أو العمارة‬ ‫والية‬ ‫أو املقر االجتماعي‬ ‫املهنة‬ ‫رقم الهاتف‬ ‫الرمز الربيدي‬ ‫املالكني املشرتكني‬ ‫االسم و اللقب أو الغرض االجتماعي‬ ‫بيانــات خـــاصة‬

‫بيانات‬ ‫سلك دبلومايس و قنصلي‬ ‫مركبة تابعة ألجنيب‬ ‫إيجار‬ ‫عدم التنازل‬ ‫الرهن‬ ‫أخرى‬

‫أرصح برشفي عن صحة املعلومات الواردة في االستمارة‬ ‫كل ترصيح كاذب من طرفي يعرضين للعقوبات املنصوص عليها في قانون العقوبات‬ ‫إطار مخصص لإلدارة‬ ‫حرر بـ‬ ‫اسم ولقب املوظف الذي استلم امللف‬ ‫بتاريخ‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫اسم ولقب املوظف الذي عاين امللف‬ ‫اإلمضاء‬ ‫مالحظات هامة ‪:‬‬ ‫مأل االستمارة بكل وضوح و دقة لتفادي عدم قبولها من طرف اإلدارة‪.‬‬ ‫‪.1‬‬ ‫االستمارة ال تخضع لعملية التصديق على اإلمضاء‪.‬‬ ‫‪.2‬‬ ‫يتم إثبات العنوان املذكور عن طريق وثيقة تربر مقر اإلقامة‪.‬‬ ‫‪.3‬‬