استمارة طلب بطاقة ترقيم المركبة

‫الجمهىريت الجسائريت الديمقراطيت الشعبيت‬ ‫وزارة الداخليت و الجمبعبث المحليت و التهيئت العمرانيت‬ ‫استمبرة طلب بطبقت ترقيم المركبت‬ ‫‪Formulaire de demande de carte d’immatriculation du véhicule‬‬

‫الىاليت‪-------------------------------------- :‬‬ ‫الدائرة اإلداريت أو الدائرة‪ ------------------------------------- :‬البلديت‪------------------------------------- :‬‬ ‫رقم ‪ --------------‬تبريخ ‪----------------------------------:‬‬

‫معلىمبث صبحـــب المركبـــــت‬

‫عقى انتعغيف انٕطُي‪ NIN---------------------------------------------------‬أٔ عقى انتعغيف انجبائي‪NIF--------------------------------------------------------‬‬

‫انهقب‪Nom:-----------------------------------------------------------------/---------------------------------------------------------------------- :‬‬ ‫االسى‪Prénom : -------------------------------------------------------------/--------------------------------------------------------------------- :‬‬ ‫تاعيز ٔ يكاٌ انًيالص‪Date et lieu de naissance :-------------------------------------------/--------------------------------------------------- :‬‬ ‫انجُسيت‪Nationalité : ------------------------------------------------------------/--------------------------------------------------------------- :‬‬ ‫انعُٕاٌ‪Adresse : -------------------------------------------------------------/-----------------------------------------------------------------::‬‬ ‫انغغض االجتًاعي‪Raison sociale :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------:‬‬ ‫انًقغ االجتًاعي‪Siège social : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫معلىمبث حىل المركبـــــــت‬ ‫رقم التسجٌل السابق‪Numéro d’immatriculation Précédent.................................. :‬‬ ‫رقم التسجٌل الحالً‪Numéro d’Immatriculation Actuel.......................................:‬‬

‫الصنف‪ / Marque :------------------------------------------------------- :‬الطراز‪Type:------------------------------------------------------:‬‬ ‫رقم تعرٌف المركبة‪Numéro D’identification De Véhicule :------------------------------------------------------------------------------------- :‬‬

‫التسمٌة التجارٌة ‪ Dénomination Commerciale :---------------------------------------- :‬نوع المركبة‪Genre:------------------------------ :‬‬ ‫سنة أول وضع فً السٌر‪Année de Mise en Circulation ------------------------------:‬‬

‫بيبنــبث خـــبصت‬ ‫عضو انتُاػل‬ ‫انغٍْ‬ ‫‪- L’intéressé a le droit d’être informé du traitement de ses données, d’y‬‬ ‫‪accéder, de les rectifier et de s’y opposer, conformément aux‬‬ ‫‪ -‬نهًعُي انذق في اإلعالو ٔكظا في انٕنٕج إنى يعهٕياتّ ٔتصذيذٓا ٔاإلعتغاض عهيٓا‪ ،‬طبقا‬ ‫‪dispositions de la loi n° 18-07 du 10 juin 2018, relative à la protection‬‬ ‫ألدكاو انقإٌَ عقى ‪ 00-11‬انًؤعر في ‪ 10‬جٕاٌ ‪ ،2011‬انًتعهق بذًايت األششاص انطبيعييٍ‬ ‫‪des personnes physiques dans le traitement des données à caractère‬‬ ‫في يجال يعانجت انًعطياث طاث انطابع انششصي‪.‬‬ ‫‪personnel.‬‬ ‫‪ -‬تفٕض سهطت اإلصضاع باعتباعْا انًسؤٔنت عٍ انًعانجت‪ ،‬انًٕظفيٍ انًؤْهيٍ قصض انتكفم‬ ‫‪- L’autorité de délivrance en tant que responsable du traitement,‬‬ ‫بطهباتكى‪ ،‬كًا تضًٍ دًايت يعطياتكى يٍ سالل تطبيق إجغاءاث انذًايت انًعًٕل بٓا‪.‬‬ ‫‪délègue les fonctionnaires habilités à prendre en charge vos demandes,‬‬ ‫‪et garantit la protection de vos données par l’application des mesures‬‬ ‫‪de sécurité y afférentes.‬‬

‫أصغح بشغفي بصذت انًعهٕياث انٕاعصة في ْظِ اإلستًاعة‬ ‫‪Je déclare solennellement que les renseignements contenus dans ce formulaire sont authentiques‬‬ ‫أٔافق عهى يعانجت يعطياتي انًتضًُت في ْظِ اإلستًاعة في دضٔص يا يسًخ بّ انقإٌَ‬ ‫‪J’accepte le traitement de mes données figurant dans ce formulaire pour servir et valoir ce que de droit‬‬

‫إيضاء انًعُي‬ ‫دغع بـ ‪------------------------------‬‬

‫مالحظات هامة ‪:‬‬ ‫‪ .1‬مأل االستمارة بكل وضوح و دقة لتفادي عدم قبولها من طرف اإلدارة‪.‬‬ ‫‪ .2‬االستمارة ال تخضع لعملٌة التصدٌق على اإلمضاء‪.‬‬ ‫‪ٌ .3