استمارة طلب رخصة ممارسة نشاط بيع المشروبات

‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــــة الديمقراطيـــــــة الشعبيـــــــــة‬ ‫وزارة الداخلية و الجماعات المحلية و التهيئة العمرانية‬

‫‪Wilaya:‬‬ ‫…‪….……………………………….‬‬ ‫………‪………………….‬‬ ‫والية ‪:‬‬ ‫‪Daira :‬‬ ‫…‪….……………………………….‬‬ ‫………‪………………….‬‬ ‫دائرة ‪:‬‬ ‫‪Commune :‬‬ ‫……………………‪….‬‬ ‫………‪………………….‬‬ ‫بلدية ‪:‬‬ ‫استمارة طلب رخصة ممارسة نشاط بيع املشروبات‪.‬‬ ‫‪Formulaire de demande d'autorisation d’exercice des activités liées aux débits de boissons‬‬ ‫رقم التعريف الوطني ‪Numéro d’identité national...........................................................................................:‬‬ ‫االسم ‪ Prénom : ..................................................... :‬اللقب ‪Nom :...............................................................:‬‬ ‫تاريخ و مكان االزدياد ‪Date Et lieu de naissance .: ..........................................................................................:‬‬ ‫اسم األب ‪ : Prénom du père ................................................:‬ا ألم ‪Mère :.....................................................:‬‬ ‫الجنسية ‪Nationalité...................................................................................................................................:‬‬ ‫العنوان الشخصي ‪Adresse personnelle :........................................................................................................:‬‬ ‫رقم الهاتف ‪Numéro de téléphone...............................................................................................................:‬‬ ‫عنوان المؤسسة ‪Adresse de l’établissement :.................................................................................................:‬‬ ‫‪Signature du gérant‬‬ ‫إمضاء صاحب المؤسسة‬