استمارة طلب اعتماد وكالة بريدية خاصة

وثيقة «استمارة طلب اعتماد وكالة بريدية خاصة». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الربيد واملواصالت السلكية والالسلكية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫استمارة طلب اعتماد وكالة بريدية خاصة‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬و‪.‬ب ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ذات مسؤولية محدودة ☐ رشكة مساهمة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري ‪ /‬بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للمقر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬النشاط الحالي‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .2‬معلومات الوكالة املقرتحة‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان املقرتح للوكالة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية للمحل‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫‪ -‬عدد النوافذ ‪ /‬نقاط الخدمة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬التجهزيات املتوفرة‪ ☐ :‬حاسوب ☐ طابعة ☐ ماسح ضوئي ☐ كامريا مراقبة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬عدد العمال املقرتحني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت العمل املقرتح‪ ☐ :‬صباحي ☐ مسائي ☐ دوام كامل‬ ‫**‪ .3‬الخدمات املقرتحة‪**:‬‬ ‫☐ إرسال واستقبال الربيد العادي‬ ‫☐ إرسال واستقبال الطرود‬ ‫☐ خدمات الحواالت املالية‬ ‫☐ خدمات البطاقة الذهبية والسحب‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو بطاقة التعريف‬ ‫☐ شهادة السوابق العدلية‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار للمحل‬ ‫☐ مخطط تجهزي الوكالة‬ ‫☐ شهادة احرتام رشوط األمن والسالمة‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأطلب اعتماد وكاليت الربيدية الخاصة وفًق ا للترشيعات املعمول بها‪ ،‬وأتعهد‬ ‫باحرتام رشوط التشغيل واملراقبة‪ ،‬كما أوافق على أي تفتيش أو تقييم من طرف الجهات املختصة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مدير عام ☐ شخص طبيعي‬ ‫إمضاء وختم املؤسسة‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم مؤسسة بريد الجزائر‬

• 1استمارة طلب اعتماد وكالة بريدية خاصة