استمارة طلب بطاقة ترقيم المركبات ذاتية الحركة

‫الجمهوريــــــة الجزائريـــــة الديمقراطيــــــــة الشعبيـــــة‬ ‫وزارة الداخلية و الجماعات المحلية و التهيئة العمرانية‬ ‫استمارة طلب بطاقة ترقيم المركبات ذاتية الحركة‬ ‫البلدية ‪:‬‬ ‫الدائرة‪:‬‬ ‫الوالية ‪:‬‬ ‫الرجاء وضع عالمة )‪ (x‬في الخانة المناسبة‬

‫تصحيح‬ ‫نسخة ثانية‬ ‫تغيير مقر السكن لوالية أخرى‬ ‫إعادة الترقيم‬ ‫ترقيم ألول مرة‬ ‫تغيير البيانات الخاصة (رفع الرهن‪ ،‬انتهاء التنازل‪ ،‬انتهاء مدة اإليجار‪)...‬‬ ‫تغيير المواصفات التقنية للمركبة‬ ‫المركــــبــــــــة‬ ‫رقم التسجيل السابق‬ ‫الرقم التسلسلي لبطاقة الترقيم‬ ‫تاريخ إصدار بطاقة الترقيم الحالية‬ ‫رقم التسجيل الحالي‬ ‫الرقم التسلسلي في الطراز‬ ‫الطراز‬ ‫الصنف‬ ‫الطاقة‬ ‫الهيكل‬ ‫نوع المركبة‬ ‫الحمولة اإلجمالية السائرة المرخصة )‪(PTRA‬‬ ‫الحمولة اإلجمالية المرخصة )‪(PTAC‬‬ ‫سنة أول وضع في السير‬ ‫القوة‬ ‫عدد الواقفين‬ ‫عدد المقاعد (الجلوس)‬ ‫الحمولة المقيدة )‪(CU‬‬ ‫صاحـــب المركبـــــة‬ ‫شخص معنوي‬ ‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫شخص طبيعي‬ ‫اللقب و اإلسم بالحروف الالتينية‬ ‫االسم‬ ‫اللقب‬ ‫الغرض االجتماعي‬ ‫الجنسية‬ ‫و‬ ‫ابن‬ ‫ولد في‬ ‫البلد‬ ‫الوالية‬ ‫الدائرة‬ ‫البلدية‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫رقم السجل التجاري‬ ‫رقم التعريف الوطني‬ ‫العنوان‬ ‫والية‬ ‫بلدية‬ ‫قرية‪ /‬مشتة‬ ‫طريق‪ /‬نهج‪ /‬جادة‪ /‬حي‬ ‫رقم الباب و‪/‬أو العمارة‬ ‫أو المقر االجتماعي‬ ‫المهنة‬ ‫رقم الهاتف‬ ‫الرمز البريدي‬ ‫المالكين المشتركين‬ ‫االسم و اللقب أو الغرض االجتماعي‬ ‫بيانــات خـــاصة‬ ‫بيانات أخرى‬ ‫سلك دبلوماسي و قنصلي‬ ‫مركبة تابعة ألجنبي‬ ‫إيجار‬ ‫عدم التنازل‬ ‫الرهن‬ ‫أصرح بشرفي عن صحة المعلومات الواردة في االستمارة‬ ‫كل تصريح كاذب من طرفي يعرضني للعقوبات المنصوص عليها في قانون العقوبات‬ ‫إطار مخصص لإلدارة‬ ‫حرر بـ‬ ‫اسم ولقب الموظف الذي استلم الملف‬ ‫بتاريخ‬ ‫السنة‬ ‫الشهر‬ ‫اليوم‬ ‫اسم ولقب الموظف الذي عاين الملف‬ ‫اإلمضاء‬ ‫مالحظات هامة ‪:‬‬ ‫‪ .1‬مأل االستمارة بكل وضوح و دقة لتفادي عدم قبولها من طرف اإلدارة‪.‬‬ ‫‪ .2‬االستمارة ال تخضع لعملية التصديق على اإلمضاء‪.‬‬ ‫‪ .3‬يتم إثبات العنوان المذكور عن طريق وثيقة تبرر مقر اإلقامة‪.‬‬