استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية

وثيقة «استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية». ‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫مؤسسة بريد الجزائر‬ ‫الفرع‪..................................................... :‬‬ ‫استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ر‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الحساب الربيدي الجاري (‪..................................................... :)CCP‬‬ ‫‪ -‬رقم البطاقة الذهبية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫**أطلب من سيادتكم إعادة تفعيل البطاقة الذهبية الخاصة بي‪ ،‬وذلك لألسباب التالية‪**:‬‬ ‫☐ توقيف مؤقت بسبب إدخال خاطئ للرقم الرسي‬ ‫☐ توقيف تلقائي بسبب تجاوز الحد أو إجراء أمين‬ ‫☐ انتهاء صالحية التفعيل اإللكرتوني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**هل تم تقديم ترصيح سابق؟** ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**هل ترغب في تغيري الرقم الرسي؟** ☐ نعم ☐ ال‬ ‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ نسخة من البطاقة الذهبية (إن ُو جدت)‬ ‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على اإلجراءات املعتمدة لدى مؤسسة بريد الجزائر‪ ،‬كما أتحمل املسؤولية‬ ‫القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو تضليل‪ ،‬وألزتم باستخدام البطاقة في األغراض القانونية املحددة‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫توقيع املوظف املكلف‬ ‫ختم املؤسسة‬

• 1استمارة طلب إعادة تفعيل البطاقة الذهبية