استمارة تسجيل في برنامج التضامن البلدي
وثيقة «استمارة تسجيل في برنامج التضامن البلدي». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية والية..................................................... : بلدية..................................................... : مصلحة النشاط االجتماعي التاريخ___20 / ___ / ___ : رقم االستمارة............ : 📄 استمارة تسجيل في برنامج التضامن البلدي 🔹 معلومات مقدم الطلب: -االسم الكامل..................................................... : بـ ..................................................... -تاريخ ومكان امليالد___19 / ___ / ___ : -رقم التعريف الوطين..................................................... : -العنوان..................................................... : الربيد -رقم الهاتف..................................................... : اإللكرتوني..................................................... : -الحالة العائلية ☐ :أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل -عدد أفراد األرسة............ : -املهنة..................................................... : -الدخل الشهري اإلجمالي ............ :دج 🔹 نوع الربنامج املطلوب: ☐ إعانة رمضان ☐ منحة الدخول املدريس ☐ إعانة مالية طارئة ☐ إعانة غذائية دورية ☐ أخرى..................................................... : 🔹 الوضعية االجتماعية: ☐ بدون دخل قار ☐ يتيم /أرملة ☐ معاق أو ذو احتياجات خاصة ☐ سكن غري الئق 🔹 الوثائق املرفقة: ☐ شهادة عائلية ☐ شهادة عدم الدخل أو كشف الراتب ☐ شهادة إقامة ☐ شهادة مدرسية (إن ُو جدت) ☐ شهادة طبية (إن ُو جدت) 🔹 ترصيح: أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة ،وأوافق على إجراء تحقيق اجتماعي عند الحاجة ،وأعلم أن أي ترصيح كاذب يعرضين للمساءلة القانونية ورفض الطلب. حرر بـ..................................................... : في___20 / ___ / ___ : اإلمضاء
idara
الرافع
…: مصلحة النشاط االجتماعي التاريخ___20 / ___ / ___ : رقم االستمارة............ : 📄 استمارة تسجيل في برنامج التضامن البلدي 🔹 معلومات مقدم الطلب: -…