استمارة مشاركة في مهرجان التراث الشعبي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫محافظة مهرجان الرتاث الشعيب‬

‫استمارة مشاركة في مهرجان الرتاث الشعيب‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املشاركة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الجمعية أو الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬حرفي فردي ☐ جمعية ثقافية ☐ فرقة فنية ☐ مؤسسة ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املشاركة‪:‬‬ ‫نوع املشاركة‪ ☐ :‬عرض حرفي ☐ عرض فين ☐ معرض صور ☐ محارضة ☐ ورشة ☐ أخرى‬ ‫عنوان النشاط أو العرض‪..................................................... :‬‬ ‫عدد املشاركني‪.......... :‬‬ ‫مدة العرض أو النشاط‪ 15 ☐ :‬دقيقة ☐ ‪ 30‬دقيقة ☐ ساعة ☐ أكرث‬ ‫هل يتطلب تجهزيات خاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق املشاركة في دورات سابقة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سيتم عرض منتجات للبيع؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ ملخص النشاط أو العرض‬ ‫☐ صور توضيحية أو نماذج‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو مؤسسة (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باملشاركة وفق الربنامج الرسمي‪ ،‬واحرتام القوانني املنظمة للمهرجان‪ ،‬واملحافظة على الطابع‬ ‫الرتاثي للنشاط‪ ،‬وعدم عرض أي محتوى مخالف للنظام العام‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة (إن وجدت)‬