تصريح بتصوير فيلم وثائقي حول التراث

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة الرتاث الثقافي والسمعي البرصي‬

‫ترصيح بتصوير فيلم وثائقي حول الرتاث‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ف‪.‬و ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬فرد ☐ مؤسسة إعالمية ☐ جمعية ☐ تعاونية ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات الفيلم الوثائقي‪:‬‬ ‫عنوان الفيلم‪..................................................... :‬‬ ‫موضوع الفيلم‪ ☐ :‬تراث مادي ☐ تراث غري مادي ☐ مختلط‬ ‫الهدف من التصوير‪ ☐ :‬توثيقي ☐ تربوي ☐ إعالمي ☐ فين‬ ‫مدة التصوير‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫أماكن التصوير املقرتحة‪..................................................... :‬‬ ‫هل يتضمن مقابالت مع حرفيني أو خرباء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتطلب معدات خاصة أو طاقم تقين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سيتم نرش الفيلم؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫الجهة أو املنصة النارشة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو السجل التجاري‬ ‫☐ ملخص سيناريو أو خطة العمل‬ ‫☐ قائمة األماكن والجهات املعنية‬ ‫☐ موافقات خطية من األشخاص أو الورشات (إن توفرت)‬ ‫☐ نموذج من أعمال سابقة (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام القوانني املنظمة للتصوير‪ ،‬والحفاظ على صورة الرتاث الوطين‪ ،‬وعدم تصوير أو نرش‬ ‫أي محتوى دون إذن مسبق‪ ،‬وتقديم نسخة من الفيلم النهائي للمديرية عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة أو الجمعية (إن وجدت)‬