تصريح بتنظيم حفلة موسيقية أو عرض مسرحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬

‫ترصيح بتنظيم حفلة موسيقية أو عرض مرسحي‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ح‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املنظمة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬الفرقة ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ فرقة فنية ☐ مؤسسة إنتاج ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬منسق النشاط‪..................................................... :‬‬

‫بيانات النشاط‪:‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬حفلة موسيقية ☐ عرض مرسحي‬ ‫عنوان العرض أو الحفل‪..................................................... :‬‬ ‫اسم الفرقة أو الفنانني املشاركني‪..................................................... :‬‬ ‫مكان التنظيم‪ ☐ :‬دار الثقافة ☐ قاعة عرض ☐ فضاء مفتوح ☐ أخرى‬ ‫اسم القاعة أو املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومدة النشاط‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫عدد الجمهور املتوقع‪.......... :‬‬ ‫هل يتطلب تنسيق أمين أو إداري؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم التنسيق مع البلدية أو مديرية الثقافة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة تقنية للنشاط‬ ‫☐ برنامج العرض أو الحفل‬ ‫☐ قائمة املشاركني أو الطاقم الفين‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ طلب استعمال القاعة أو الفضاء العمومي‬ ‫☐ شهادة تأمني (إن توفرت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة املنظمة باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان سالمة الجمهور‪ ،‬وعدم بث أو تقديم أي محتوى‬ ‫مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد انتهاء النشاط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬