تصريح بتنظيم تظاهرة فنية في فضاء عام

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫بالتنسيق مع مصالح البلدية واألمن املحلي‬

‫ترصيح بتنظيم تظاهرة فنية في فضاء عام‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املنظمة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬املؤسسة ‪ /‬الفرقة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ مؤسسة فنية ☐ فرقة مستقلة ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬منسق التظاهرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات التظاهرة‪:‬‬ ‫عنوان التظاهرة‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬عرض موسيقي ☐ مرسحي ☐ رقص ☐ فن تشكيلي ☐ مختلط ☐ أخرى‬ ‫مكان التنظيم‪ ☐ :‬ساحة عمومية ☐ حديقة ☐ شارع ☐ فضاء بلدي ☐ أخرى‬ ‫العنوان الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومدة النشاط‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫الفرتة الزمنية‪ ☐ :‬صباحًا ☐ مساًء ☐ طوال اليوم‬ ‫عدد املشاركني‪.......... :‬‬ ‫عدد الجمهور املتوقع‪.......... :‬‬ ‫هل النشاط مجاني؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتطلب تجهزيات خاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم التنسيق مع مصالح األمن والبلدية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة تقنية للتظاهرة‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ خطة التنظيم والسالمة‬ ‫☐ قائمة املشاركني أو الفرق‬ ‫☐ صور للموقع املقرتح‬ ‫☐ موافقة مبدئية من البلدية أو األمن (إن توفرت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة املنظمة باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان سالمة املشاركني والجمهور‪ ،‬وعدم استعمال‬ ‫الفضاء العام في أي نشاط مخالف للنظام العام‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد انتهاء التظاهرة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬