تصريح بتنظيم عرض في الهواء الطلق

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫بالتنسيق مع مصالح البلدية واألمن املحلي‬

‫ترصيح بتنظيم عرض في الهواء الطلق‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ع‪.‬هـ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املنظمة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬الفرقة ‪ /‬املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ فرقة فنية ☐ مؤسسة إنتاج ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬منسق النشاط‪..................................................... :‬‬

‫بيانات العرض‪:‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬حفلة موسيقية ☐ عرض مرسحي ☐ رقص ☐ عرض مختلط ☐ أخرى‬ ‫عنوان العرض‪..................................................... :‬‬ ‫مكان التنظيم‪ ☐ :‬ساحة عمومية ☐ ساحة بلدية ☐ فضاء مفتوح ☐ أخرى‬ ‫اسم املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومدة النشاط‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫عدد الجمهور املتوقع‪.......... :‬‬ ‫عدد أفراد الفريق الفين‪.......... :‬‬ ‫هل يتطلب تنسيق أمين؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم التنسيق مع البلدية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم التنسيق مع مصالح األمن والحماية املدنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتطلب تجهزيات صوت أو إنارة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة تقنية للنشاط‬ ‫☐ برنامج العرض‬ ‫☐ قائمة املشاركني أو الطاقم الفين‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ طلب استعمال الفضاء العمومي‬ ‫☐ شهادة تأمني (إن توفرت)‬ ‫☐ موافقة البلدية أو مصالح األمن (إن توفرت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة املنظمة باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان سالمة الجمهور واملشاركني‪ ،‬وعدم تقديم أي‬

‫محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد انتهاء النشاط‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬