تصريح بتغيير مدير النشر

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫ترصيح بتغيري مدير النرش‬

‫رقم الترصيح‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة املعنية‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة اإلعالمية‪..................................................... :‬‬ ‫نوع الوسيلة‪ ☐ :‬جريدة ☐ مجلة ☐ موقع إلكرتوني ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬

‫املدير السابق للنرش‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ بداية املهام‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫تاريخ نهاية املهام‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫سبب التغيري‪ ☐ :‬استقالة ☐ إنهاء مهام ☐ تحويل داخلي ☐ أخرى‬

‫املدير الجديد للنرش‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ___________‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫املستوى الدرايس‪ ☐ :‬جامعي ☐ ثانوي ☐ أخرى‬ ‫الخربة املهنية في اإلعالم‪ ☐ :‬أقل من ‪ 5‬سنوات ☐ من ‪ 5‬إلى ‪ 10‬سنوات ☐ أكرث من ‪ 10‬سنوات‬ ‫تاريخ بداية املهام الجديدة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬صحفي محرتف ☐ إداري ☐ أخرى‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمدير الجديد‬ ‫☐ سرية ذاتية مهنية‬ ‫☐ شهادة تعيني أو قرار داخلي‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الصحفي املحرتف (إن توفرت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا املمثل القانوني للمؤسسة بإبالغ وزارة االتصال بكل تغيري يطرأ على إدارة النرش‪ ،‬واحرتام أحكام القانون‬ ‫العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي ‪ ،2012‬وجميع التنظيمات املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة اإلعالمية‬