تصريح باستعمال مقاطع فيديو أرشيفية من التلفزيون العمومي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫املؤسسة العمومية للتلفزيون الجزائري (‪)EPTV‬‬

‫📄 ترصيح باستعمال مقاطع فيديو أرشيفية‬

‫أنا املوّق ع أدناه‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل ‪ /‬اسم املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬منتج ☐ مخرج ☐ مؤسسة إعالمية ☐ جمعية ثقافية ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫أطلب بموجب هذا الترصيح استعمال املقاطع األرشيفية التالية‪:‬‬

‫‪ -‬عنوان أو وصف املادة املطلوبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ البث أو اإلنتاج (إن ُو جد)‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬مدة املقطع املطلوب‪ ............ :‬دقيقة‬ ‫‪ -‬نوع االستخدام‪ ☐ :‬إدماج في إنتاج جديد ☐ عرض تعليمي ☐ توثيق تاريخي ☐‬ ‫أخرى‪.................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة اإلنتاج‪ ☐ :‬تلفزيوني ☐ رقمي ☐ مهرجاني ☐ داخلي ‪ /‬مغلق‬ ‫‪ -‬املنصات أو القنوات اليت سيعرض فيها املحتوى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 االلزتام‪:‬‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬

‫‪ .1‬استعمال املقاطع وفًق ا للغرض املّرص ح به فقط‪.‬‬ ‫‪ .2‬عدم إعادة بيع أو توزيع املادة دون إذن إضافي‪.‬‬ ‫‪ .3‬اإلشارة إلى مصدر املادة (التلفزيون العمومي الجزائري) عند النرش‪.‬‬ ‫‪ .4‬احرتام حقوق امللكية الفكرية واملؤسسية‪.‬‬ ‫‪ .5‬تقديم نسخة من اإلنتاج النهائي عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الترصيح‪..................................................... :‬‬