تصريح بجمع أو توثيق الأغاني الشعبية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة الرتاث الثقافي الالمادي‬

‫ترصيح بجمع أو توثيق األغاني الشعبية‬

‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬أ‪.‬ش ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الجمعية أو املؤسسة‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬فرد ☐ جمعية ☐ مؤسسة بحث ☐ فرقة فنية ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري ‪ /‬االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات النشاط‪:‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬جمع ميداني ☐ تسجيل صوتي ☐ دراسة أكاديمية ☐ توثيق سمعي برصي‬ ‫الهدف من النشاط‪ ☐ :‬علمي ☐ فين ☐ تربوي ☐ أرشيفي‬ ‫الفرتة الزمنية املقرتحة‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫الواليات أو املناطق املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫هل يشمل مقابالت مع مغنني أو رواة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سيتم نرش املحتوى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫الجهة أو املنصة النارشة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ خطة العمل أو الربنامج التوثيقي‬ ‫☐ نموذج استبيان أو دليل مقابلة (إن وجد)‬ ‫☐ موافقات خطية من األشخاص املعنيني (إن توفرت)‬ ‫☐ نموذج من أعمال سابقة (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام خصوصية املشاركني‪ ،‬وعدم تحريف أو تشويه املوروث الغنائي‪ ،‬واستعمال املحتوى‬ ‫في إطار قانوني‪ ،‬وتقديم نسخة من املادة املجمعة أو التقرير النهائي للمديرية عند الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة (إن وجدت)‬