استمارة تسجيل في برنامج التضامن البلدي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة النشاط االجتماعي‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم االستمارة‪............ :‬‬

‫📄 استمارة تسجيل في برنامج التضامن البلدي‬

‫🔹 معلومات مقدم الطلب‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬املهنة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الدخل الشهري اإلجمالي‪ ............ :‬دج‬

‫🔹 نوع الربنامج املطلوب‪:‬‬

‫☐ إعانة رمضان‬ ‫☐ منحة الدخول املدريس‬ ‫☐ إعانة مالية طارئة‬ ‫☐ إعانة غذائية دورية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوضعية االجتماعية‪:‬‬

‫☐ بدون دخل قار‬ ‫☐ يتيم ‪ /‬أرملة‬ ‫☐ معاق أو ذو احتياجات خاصة‬ ‫☐ سكن غري الئق‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 الوثائق املرفقة‪:‬‬

‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة عدم الدخل أو كشف الراتب‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ شهادة مدرسية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ شهادة طبية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫🔹 ترصيح‪:‬‬

‫أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وأوافق على إجراء تحقيق اجتماعي عند الحاجة‪ ،‬وأعلم أن أي ترصيح كاذب‬ ‫يعرضين للمساءلة القانونية ورفض الطلب‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬