طلب إعانة مالية لنشاط ثقافي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب إعانة مالية لنشاط ثقافي‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬إ‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم الجمعية ‪ /‬املؤسسة الثقافية‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية ثقافية ☐ مؤسسة فنية ☐ هيئة عمومية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬رئيس الجمعية‪..................................................... :‬‬

‫بيانات النشاط‪:‬‬ ‫عنوان النشاط الثقافي‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط‪ ☐ :‬معرض ☐ مهرجان ☐ أمسية ☐ ملتقى ☐ ورشة ☐ أخرى‬ ‫تاريخ ومدة النشاط‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫مكان التنفيذ‪..................................................... :‬‬ ‫عدد املشاركني املتوقع‪.......... :‬‬ ‫عدد الجمهور املتوقع‪.......... :‬‬ ‫الجهات الرشيكة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬

‫قيمة اإلعانة املطلوبة‪ .......... :‬دج‬ ‫مجاالت رصف اإلعانة‪:‬‬ ‫☐ كراء القاعة أو الفضاء‬ ‫☐ التجهزيات التقنية‬ ‫☐ النقل واإلقامة‬ ‫☐ الطباعة واإلشهار‬ ‫☐ مكافآت املشاركني‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة تقنية للنشاط‬ ‫☐ برنامج مفصل‬ ‫☐ مزيانية تقديرية‬ ‫☐ نسخة من االعتماد أو السجل التجاري‬ ‫☐ قائمة الطاقم املنظم‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة املنظمة باستخدام اإلعانة في إطار النشاط الثقافي املرصح به‪ ،‬واحرتام القوانني املعمول بها‪،‬‬ ‫وتقديم تقرير مالي وتقييمي بعد انتهاء النشاط‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة‬