طلب اعتماد مرشد ثقافي أو أثري

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم النشاطات الرتاثية والثقافية‬

‫طلب اعتماد مرشد ثقافي أو أثري‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ث ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪___________ :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املهنية‪:‬‬ ‫املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ثانوي ☐ جامعي ☐ شهادة تخصصية‬ ‫املجال‪ ☐ :‬تاريخ ☐ آثار ☐ ثقافة ☐ سياحة ☐ أخرى‬ ‫اللغات املتقنة‪ ☐ :‬عربية ☐ فرنسية ☐ إنجلزيية ☐ أمازيغية ☐ أخرى‬ ‫هل سبق ممارسة نشاط اإلرشاد؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫عدد السنوات في امليدان‪.......... :‬‬ ‫هل تنتمي إلى جمعية أو مؤسسة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫اسم الجمعية أو املؤسسة (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫هل سبق املشاركة في تظاهرات ثقافية أو مرافقة وفود؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صور شمسية حديثة (عدد ‪)2‬‬ ‫☐ سرية ذاتية مفصلة‬ ‫☐ شهادات أو إثباتات الخربة امليدانية‬ ‫☐ رسالة تحفزيية‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو مؤسسة (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باحرتام القوانني املنظمة للنشاط الثقافي والرتاثي‪ ،‬وعدم تقديم معلومات مغلوطة‪ ،‬واملحافظة‬ ‫على املواقع املصنفة‪ ،‬وتمثيل الجزائر ثقافًي ا بما يليق‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬