طلب اعتماد فنان تشكيلي محترف

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم النشاطات الفنية‬

‫طلب اعتماد فنان تشكيلي محرتف‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ف‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫البيانات الشخصية‪:‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫الجنسية‪ ☐ :‬جزائرية ☐ أخرى‪___________ :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫البيانات املهنية والفنية‪:‬‬ ‫املجال الفين‪ ☐ :‬رسم ☐ نحت ☐ تركيب ☐ تصوير ☐ خط ☐ مختلط‬ ‫عدد سنوات النشاط الفين‪.......... :‬‬ ‫عدد املعارض الفردية‪.......... :‬‬ ‫عدد املشاركات الجماعية‪.......... :‬‬ ‫هل سبق الحصول على جوائز أو تكريمات؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تنتمي إلى جمعية أو مؤسسة فنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫اسم الجمعية أو املؤسسة (إن وجدت)‪..................................................... :‬‬ ‫هل سبق لك تمثيل الجزائر في تظاهرات دولية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ صور شخصية حديثة (عدد ‪)2‬‬ ‫☐ سرية ذاتية فنية مفصلة‬ ‫☐ قائمة األعمال الفنية املنجزة‬ ‫☐ صور لألعمال الفنية (نسخة رقمية أو مطبوعة)‬ ‫☐ شهادات مشاركة أو جوائز (إن وجدت)‬ ‫☐ شهادة عضوية في جمعية أو مؤسسة فنية (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باحرتام القوانني املنظمة للنشاط الفين‪ ،‬وعدم عرض أو إنتاج أي‬ ‫محتوى مخالف للنظام العام‪ ،‬واملساهمة في ترقية الفن التشكيلي الجزائري‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء الفنان‬ ‫ختم الجمعية أو املؤسسة (إن وجدت)‬