طلب اعتماد قاعة عرض خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الثقافة والفنون‬ ‫مديرية الثقافة لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الفضاءات الثقافية والفنية‬

‫طلب اعتماد قاعة عرض خاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ق‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الشخص‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ جمعية ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات القاعة‪:‬‬ ‫اسم القاعة‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الجغرافي الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫نوع النشاط املقرتح‪ ☐ :‬عرض فنون تشكيلية ☐ عروض موسيقية ☐ عروض مرسحية ☐ مختلط‬ ‫املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫الطاقة االستيعابية‪ .......... :‬شخص‬ ‫هل القاعة مجهزة تقنيًا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تتوفر على مخرج طوارئ وتجهزيات السالمة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل سبق تنظيم نشاطات ثقافية في هذا الفضاء؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل القاعة مفتوحة للجمهور؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تتطلب تنسيقًا مع مصالح البلدية أو الحماية املدنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ بطاقة تقنية للقاعة‬ ‫☐ صور فوتوغرافية للفضاء الداخلي والخارجي‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري أو االعتماد‬ ‫☐ شهادة احرتام معايري السالمة‬ ‫☐ خطة النشاط الثقافي السنوي‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد إيجار‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا ممثل الجهة الطالبة باحرتام القوانني املعمول بها‪ ،‬وضمان سالمة الجمهور‪ ،‬وعدم تنظيم أي نشاط مخالف‬ ‫للنظام العام‪ ،‬وتقديم تقارير دورية عن النشاطات املقامة داخل القاعة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املمثل القانوني‬ ‫ختم املؤسسة أو الجمعية‬