استمارة تسجيل في برنامج قفة رمضان

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التضامن الوطين واألرسة وقضايا املرأة‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة الشؤون االجتماعية‬ ‫استمارة تسجيل في برنامج قفة رمضان‬

‫🔹 رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫🔹 تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 السنة‪___20 :‬‬ ‫☐ أخرى‪...................... :‬‬ ‫☐ تحويل نقدي‬ ‫🔹 نوع املساعدة املطلوبة‪ ☐ :‬قفة غذائية ☐ قسيمة رشاء‬

‫**معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬عدد األطفال القرص‪............ :‬‬ ‫‪ -‬هل يستفيد من دخل أو منحة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬نوع السكن‪ ☐ :‬ملك ☐ إيجار ☐ بدون سكن ثابت‬ ‫‪ -‬هل سبق له االستفادة من قفة رمضان؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة عائلية‬ ‫☐ شهادة عدم العمل أو كشف الدخل‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**مالحظات إضافية‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الختم الرسمي‬ ‫اإلمضاء‬