طلب إدراج ضمن برنامج التكوين الفلاحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الفالحة والتنمية الريفية‬ ‫مديرية املصالح الفالحية لوالية ‪___________ :‬‬

‫طلب إدراج ضمن برنامج التكوين الفالحي‬

‫االسم واللقب ‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ ومكان امليالد ‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪...................................... :‬‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪..................................................... :‬‬ ‫الرقم التعريفي الفالحي (‪..................................................... : )NIA‬‬ ‫رقم بطاقة الفالح (إن وجدت) ‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل ‪................................................................. :‬‬ ‫البلدية ‪ / ___________ :‬الوالية ‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف ‪........................................ :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني ‪........................................... :‬‬

‫أتقدم إلى مصالحكم املحرتمة بهذا الطلب قصد **اإلدراج ضمن برنامج التكوين الفالحي** املوجه للفالحني‬ ‫والناشطني في القطاع‪ ،‬وذلك بهدف تعزيز قدراتي املهنية وتحسني مستوى األداء في املستثمرة الفالحية‪ ،‬وأّرص ح‬ ‫بما يلي‪:‬‬

‫معلومات عن النشاط الفالحي‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬زراعة ☐ تربية حيوانات ☐ مختلط ☐ تحويل منتجات ☐ خدمات فالحية‬ ‫‪ -‬موقع النشاط‪ :‬بلدية ___________ ‪ /‬منطقة ___________ ‪ /‬دوار ___________‬ ‫‪ -‬طبيعة امللكية‪ ☐ :‬ملكية خاصة ☐ امتياز ☐ إيجار ☐ أخرى ‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية النشاط‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬عدد سنوات الخربة‪ .......... :‬سنة‬ ‫‪ -‬نوع التكوين املطلوب‪:‬‬ ‫☐ تقنيات الزراعة الحديثة‬ ‫☐ تربية الحيوانات‬ ‫☐ التحويل والتثمني‬ ‫☐ التسويق الفالحي‬ ‫☐ إدارة املستثمرة‬ ‫☐ أخرى ‪..................................................... :‬‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة إقامة‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الفالح أو شهادة النشاط‬ ‫☐ أي وثيقة إضافية تطلبها مصالح التكوين أو الفالحة‬

‫أتعهد بما يلي‪:‬‬ ‫☐ االلزتام بالحضور واملشاركة الفعلية في التكوين‬ ‫☐ احرتام الربنامج واملحتوى املقرر‬ ‫☐ تطبيق املعارف املكتسبة في النشاط الفالحي‬ ‫☐ التعاون مع املؤطرين واملصالح التقنية‬

‫حرر بـ ‪ ___________ :‬في ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء ‪:‬‬ ‫ختم املستثمرة أو املؤسسة (إن وجد)‬