استمارة تسجيل في ملتقى العلماء والدعاة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التوجيه الديين والتعليم القرآني‬

‫استمارة تسجيل في ملتقى العلماء والدعاة‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬م‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املرتشح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة‪ ☐ :‬إمام ☐ أستاذ ☐ داعية ☐ باحث ☐ طالب علم‬ ‫‪ -‬نوع التوظيف‪ ☐ :‬مرسم ☐ متعاقد ☐ متطوع‬ ‫‪ -‬املؤسسة أو املسجد التابع له‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات امللتقى‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان امللتقى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املنظمة‪ ☐ :‬وزارة الشؤون الدينية ☐ مديرية والئية ☐ جمعية دينية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬مكان انعقاد امللتقى‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنتهاء‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬هل سبق املشاركة في ملتقيات مماثلة؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬إذا نعم‪ ،‬يرجى ذكر آخر ملتقى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬مجال االهتمام العلمي أو الدعوي‪**:‬‬ ‫☐ الفقه وأصوله‬ ‫☐ التفسري وعلوم القرآن‬ ‫☐ الحديث الرشيف‬ ‫☐ الخطابة واإللقاء‬ ‫☐ اإلصالح األرسي واالجتماعي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ سرية علمية مخترصة‬ ‫☐ شهادة عمل أو انتساب‬ ‫☐ موافقة املؤسسة أو املسجد (إن وجدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باملشاركة الفعلية في فعاليات امللتقى‪ ،‬واحرتام املرجعية الدينية الوطنية‪ ،‬والتقيد بالربنامج العلمي‬

‫والتوجيهي‪ ،‬وتمثيل املؤسسة أو املسجد بما يليق‪.‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املرتشح‬ ‫إمضاء مسؤول املؤسسة أو املسجد‬ ‫ختم املديرية‬