استمارة شراء العملة الصعبة
وثيقة «استمارة شراء العملة الصعبة». الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية اسم البنك /مكتب الرصف..................................................... : الفرع..................................................... : استمارة رشاء العملة الصعبة رقم الطلب / .......... :ع.ص ___20 / تاريخ اإليداع___20 / ___ / ___ : ** .1معلومات مقدم الطلب**: -االسم الكامل..................................................... : -تاريخ ومكان امليالد ___19 / ___ / ___ :بـ..................................................... : -رقم بطاقة التعريف الوطنية..................................................... : -العنوان الكامل..................................................... : -رقم الهاتف..................................................... : -الربيد اإللكرتوني..................................................... : -رقم الحساب البنكي (إن ُو جد)..................................................... : ** .2الغرض من رشاء العملة الصعبة**: ☐ سفر سياحي ☐ سفر عالجي ☐ سفر مهين أو رسمي ☐ دراسة بالخارج ☐ أخرى..................................................... : ** .3تفاصيل العملية**: -العملة املطلوبة ☐ EUR ☐ USD ☐ GBP ☐ :أخرى.......... : -املبلغ املطلوب .......... :دج /ما يعادل ..........بالعملة األجنبية -تاريخ السفر أو بداية الدراسة___20 / ___ / ___ : -مدة اإلقامة بالخارج .......... :أيام /أشهر -الدولة املقصودة..................................................... : ** .4الوثائق املرفقة**: ☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ☐ تذكرة سفر أو حجز مؤكد ☐ تأشرية دخول أو ترصيح إقامة ☐ شهادة تسجيل أو قبول جامعي (للدراسة) ☐ شهادة طبية أو دعوة عالجية (للسفر العالجي) ** .5التعهد**: أّرص ح بصحة املعلومات املقدمة ،وأوافق على رشوط البنك وبنك الجزائر املتعلقة برشاء العملة الصعبة ،وأتعهد باستخدام املبلغ في الغرض املحدد ،وأتحمل املسؤولية القانونية عن أي ترصيح خاطئ أو استعمال غري مرشوع. حرر بـ ___________ :بتاريخ___20 / ___ / ___ : إمضاء مقدم الطلب توقيع املوظف املكلف ختم البنك أو مكتب الرصف
idara
الرافع
…رصف..................................................... : الفرع..................................................... : استمارة رشاء العملة الصعبة رقم الطلب / .......... :ع.ص __…