استمارة تسليم العتاد الفردي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين‬ ‫الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫استمارة تسليم العتاد الفردي‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ع‪.‬ف ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات العون املستلم‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الرتبة ‪ /‬الوظيفة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوحدة ‪ /‬املصلحة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل العتاد املسلم‪**:‬‬ ‫| الرقم | نوع العتاد | الكمية | الرقم التسلسلي (إن ُو جد) | الحالة عند التسليم | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|---------------------|---------------------------|--------|-------------|-------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديد ☐ صالح‬ ‫| ‪ | 1‬زي رسمي | ‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديد ☐ صالح‬ ‫| ‪ | 2‬جهاز اتصال | ‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| ☐ جديد ☐ صالح‬ ‫| ‪ | 3‬حذاء ميداني | ‪| 1‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|… |‬

‫**‪ .3‬الترصيح‪**:‬‬ ‫أرصح أنا املوقع أدناه أنين استلمت العتاد املبني أعاله‪ ،‬وأتعهد باملحافظة عليه واستعماله في إطار املهام الرسمية‬ ‫فقط‪ ،‬وإرجاعه عند الطلب أو عند انتهاء الخدمة‪.‬‬

‫**‪ .4‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫‪ -‬اسم العون املستلم‪( ..................................................... :‬إمضاء)‬ ‫‪ -‬اسم املسؤول املسلم‪( ..................................................... :‬إمضاء وختم)‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬