طلب ترخيص باستعمال المتفجرات في الأشغال أو التعدين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫الوالية‪..................................................... :‬‬ ‫مديرية املناجم أو مكتب التنظيم التقين‬

‫طلب ترخيص باستعمال املتفجرات في األشغال أو التعدين‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬م‪.‬ت ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬ممثل مؤسسة ☐ مهندس مختص ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو الورشة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬طبيعة األشغال‪**:‬‬ ‫☐ أشغال تفجري في املحاجر‬ ‫☐ أشغال تعدين تحت األرض‬ ‫☐ فتح أنفاق أو ممرات‬ ‫☐ أشغال هندسية مدنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املوقع‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل للموقع‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الرخصة الجيولوجية أو التعدينية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة املستخرجة أو الهدف من التفجري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية للموقع‪ .......... :‬مرت مربع‬ ‫‪ -‬تاريخ بداية األشغال‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة التقديرية‪ .......... :‬أيام ‪ /‬أسابيع ‪ /‬أشهر‬

‫**‪ .4‬نوع وكمية املتفجرات املطلوبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة املتفجرة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الكمية اإلجمالية املطلوبة‪ .......... :‬كغ‬ ‫‪ -‬عدد العمليات املخطط لها‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬وسائل التخزين والنقل‪ ☐ :‬مرخصة ☐ مؤمنة ☐ أخرى‪.......... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ شهادة تأهيل تقين أو هنديس‬

‫☐ شهادة تأمني ضد األخطار‬ ‫☐ خطة تفجري مفصلة وموقعة‬ ‫☐ ترخيص سابق أو شهادة مطابقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املتعلقة باستعمال املتفجرات‪ ،‬وضمان السالمة املهنية والبيئية‪ ،‬والتنسيق مع‬ ‫الجهات األمنية املختصة‪ ،‬وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو حادث‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬ممثل قانوني ☐ مسؤول تقين ☐ أخرى‬

‫ختم املديرية املختصة‬ ‫اإلمضاء‬