طلب ترخيص لحراسة منشأة خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مكتب التنظيم والشؤون العامة‬

‫طلب ترخيص لحراسة منشأة خاصة‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ح‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات مقدم الطلب‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف املحمول‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬صاحب املنشأة ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة أو املنشأة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع املنشأة املطلوب حراستها‪**:‬‬ ‫☐ مؤسسة تجارية‬ ‫☐ مستودع أو مخزن‬ ‫☐ قاعة حفالت أو نشاط‬ ‫☐ فضاء خاص أو سكين‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬تفاصيل املنشأة‪**:‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املساحة اإلجمالية‪ .......... :‬مرت مربع‬ ‫‪ -‬عدد املداخل أو النقاط الحساسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬عدد الحراس املطلوبني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬فرتة الحراسة‪ ☐ :‬نهارية ☐ ليلية ☐ مستمرة‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق املتوقع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .4‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية‬ ‫☐ عقد امللكية أو اإليجار‬ ‫☐ شهادة تسجيل املؤسسة‬ ‫☐ شهادة التأمني‬ ‫☐ مخطط أمين أو تقين (إن ُو جد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬التعهد‪**:‬‬

‫أتعهد باحرتام القوانني والتنظيمات املعمول بها‪ ،‬وضمان حسن سري الحراسة‪ ،‬والتعاون مع الجهات األمنية املختصة‪،‬‬ ‫وتحمل املسؤولية الكاملة عن أي إخالل أو تجاوز‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم مقدم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪ ☐ :‬صاحب املنشأة ☐ ممثل قانوني ☐ أخرى‬

‫ختم مكتب التنظيم‬ ‫اإلمضاء‬