طلب ترخيص للتصوير داخل منشآت عمومية أو مواقع حساسة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة االتصال‬ ‫مديرية اإلعالم واالتصال لوالية‪___________ :‬‬

‫طلب ترخيص للتصوير داخل منشآت عمومية أو مواقع حساسة‬

‫رقم الطلب‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫اسم املؤسسة ‪ /‬الفريق اإلعالمي‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬مؤسسة إعالمية ☐ رشكة إنتاج ☐ وكالة ☐ فرد ☐ أخرى‬ ‫رقم السجل التجاري ‪ /‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫بيانات التصوير‪:‬‬ ‫الغرض من التصوير‪ ☐ :‬تغطية إعالمية ☐ إنتاج وثائقي ☐ تحقيق صحفي ☐ تصوير ترويجي ☐ أخرى‬ ‫نوع الوسيلة‪ ☐ :‬تلفزيون ☐ إذاعة ☐ موقع إلكرتوني ☐ منصة رقمية ☐ أخرى‬ ‫املوقع أو املنشأة املعنية‪..................................................... :‬‬ ‫الجهة املالكة أو املسؤولة عن املوقع‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫تاريخ ومدة التصوير‪ :‬من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫عدد أفراد الفريق‪.......... :‬‬ ‫املعدات املستخدمة‪ ☐ :‬كامريات ☐ ميكروفونات ☐ طائرات مسرّي ة ☐ وحدة بث متنقلة ☐ أخرى‬ ‫هل تم التنسيق مع الجهة املالكة أو األمنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل يتطلب املوقع ترتيبات أمنية خاصة؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية أو السجل التجاري‬ ‫☐ رسالة تكليف رسمية من املؤسسة اإلعالمية‬ ‫☐ خطة التصوير واملواقع املستهدفة‬ ‫☐ شهادة تأمني أو ترصيح جمركي للمعدات (إن توفر)‬ ‫☐ موافقة مبدئية من الجهة املالكة أو اإلدارية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب باستخدام التصوير في إطار قانوني‪ ،‬واحرتام خصوصية املنشآت العمومية‪ ،‬وعدم تصوير أي‬ ‫محتوى مخالف للقانون أو النظام العام‪ ،‬وااللزتام بأحكام القانون العضوي لإلعالم رقم ‪ 05-12‬املؤرخ في ‪ 12‬جانفي‬ ‫‪ ،2012‬وكافة التنظيمات املعمول بها‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم املؤسسة اإلعالمية (إن وجد)‬