محضر معاينة حادث مرور جسماني

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫املديرية العامة لألمن الوطين ‪ /‬قيادة الدرك الوطين‬ ‫محرض رقم‪ / .......... :‬ح‪.‬ج ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ الحادث‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫مكان الحادث‪..................................................... :‬‬

‫محرض معاينة حادث مرور جسماني‬

‫نحن الضابط (الرتبة واالسم)‪..................................................... :‬‬ ‫املكلف بتحرير املحارض بمركز‪..................................................... :‬‬ ‫وبناًء على املعاينة امليدانية‪ُ ،‬نحرر هذا املحرض املتعلق بحادث مرور جسماني نتج عنه إصابات جسدية‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املركبة األولى‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رشكة التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد التأمني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬معلومات املركبة الثانية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع املركبة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التسجيل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اسم السائق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ______ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة السياقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رشكة التأمني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم عقد التأمني‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬وصف الحادث‪**:‬‬ ‫‪ -‬ظروف الحادث‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬اتجاه السري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬حالة الطريق‪ ☐ :‬جافة ☐ مبللة ☐ زلقة‬ ‫‪ -‬حالة الطقس‪ ☐ :‬صافية ☐ ممطرة ☐ ضباب ☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬اإلشارات املرورية‪ ☐ :‬موجودة ☐ غري موجودة‬ ‫‪ -‬األرضار املادية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬اإلصابات املسجلة‪**:‬‬ ‫‪ -‬عدد املصابني‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬أسماء املصابني (إن أمكن)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬طبيعة اإلصابات‪ ☐ :‬خفيفة ☐ متوسطة ☐ خطرية‬ ‫‪ -‬هل تم نقلهم إلى املستشفى؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬اسم املؤسسة الصحية املستقِبلة‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬اإلجراءات املتخذة‪**:‬‬ ‫☐ سحب رخصة السياقة‬ ‫☐ قطر املركبة‬ ‫☐ فتح تحقيق قضائي‬ ‫☐ إشعار النيابة العامة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التوقيعات‪**:‬‬ ‫توقيع السائق األول‪......................... :‬‬ ‫توقيع السائق الثاني‪......................... :‬‬ ‫توقيع الضابط املحرر‪......................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الختم الرسمي‬